2026年商保创新药目录申报数量同比减少过半，商保创新药目录落地难待解

每经记者｜涂颖浩    每经编辑｜黄博文    

国家医保局6月11日披露的数据显示，2026年基本医保目录与商保创新药目录调整申报工作共收到818份药品申报材料。其中，目录外药品570份，目录内药品248份，总体数量较2025年进一步增加。

从商保申报情况来看，本次单独申报商保创新药目录的药品共17份，同时申报基本目录和商保目录的有44份，合计61份，较2025年141份的申报量降幅过半。回顾2025年，首版商保创新药目录共纳入19款药品。

商保创新药目录前期落地效果不及预期，或是今年申报热度走低的重要原因之一。北京大学应用经济学博士后、教授朱俊生在接受《每日经济新闻》记者采访时表示，对于部分药企而言，进入商保目录之后能否真正转化为市场销量和患者可及性，仍然存在较大不确定性。创新药支付链条涉及国家医保局、金融监管总局、药监局、财政部、医疗机构、险企等多方主体，当前在价格优惠、风险共担、支付安排等方面，各方仍在探索更加成熟的制度框架。

业内普遍认为，商保并非式微，而是在政府指导下回归市场化本位，其在多层次医保体系中的补充作用依旧关键。

首版目录实际运行效果低于预期

2025年底，国内创新药产业加速发展之际，国家医保局联合人力资源社会保障部发布全国首份商业健康保险创新药品目录。目录重点收录创新度高、临床价值突出、患者获益明显，且暂未纳入基本医保覆盖范围的药品，涵盖CAR-T肿瘤治疗药、神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病用药，以及阿尔茨海默病治疗药物。

“此前市场对于商保创新药目录寄予较高期待，认为其有望成为创新药支付体系的重要突破口。”朱俊生分析称，首版目录落地后，多地惠民保虽已将部分目录内药品纳入特药保障，实现产品层面的落地，但整体运行效果不及市场预期，也在一定程度上影响了药企今年的申报热情。

“市场正在从最初的乐观预期走向理性评估。企业开始更加关注目录背后的支付能力和落地能力，而不仅仅是目录资格本身。”朱俊生表示，进入商保目录之后，如果支付规模增长有限、医院准入缓慢、患者使用率不高，那么目录本身对药企的吸引力自然会有所下降。

“结合近两年药品申报数据能看出，确实商保目录申报大幅下滑。”一位TPA（医疗保险第三方管理机构）人士对记者表示。

“从药企策略来看，去年细胞疗法、肿瘤靶向药、罕见病、慢性病各领域谈判成功率及后续商保准入率的差异极大，医保局及市场的选择也会让药企调整相应的准入策略，选取更有希望谈判成功的药品去申报商保目录。”该人士指出。

近期，惠民保头部标杆“沪惠保”对于商保创新药品目录中的部分药品进行调出——已被国家医疗保障行政部门正式发文纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的药品及阿加糖酶β（法布赞）、阿基仑赛注射液（奕凯达）不再纳入沪惠保保障。在上述人士看来，这正是商保市场化运作的体现。

从“目录”到“患者可用”，商保创新药的“最后一公里”待破局

商保创新药目录初衷是破解高价创新药支付难题，但在落地过程中，医院、保险机构、药企三方均遭遇现实阻碍。

即便药品纳入商保目录，若医院缺少准入与配套支付机制，患者仍可能面临“有保障、用不上”的问题。特别是在DRG（按疾病诊断相关分组付费）/DIP（按病种分值付费）支付改革背景下，高价值创新药如何与医院绩效管理和医保支付体系有效衔接仍是行业待解的难题。

浙江省医疗保障研究会副会长王平洋指出，当前落地现状呈现局部冷热不均的现象，尽管国家层面推出了“三除外”政策（不计入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、不纳入按病种付费DRG/DIP范围），但“国考”（国家三级公立医院绩效考核）内容中的“次均费用”“药占比”等考核指标能否除外，政策依然不明确，医生因担心触碰违规红线，对开具高值创新药普遍持观望态度，导致“有目录、无处方”。

对险企而言，处方流转不畅、服务链条割裂是核心痛点。缺少真实世界数据支撑精算定价，再加上患者取药受阻，导致保险产品往往出现“空转”。

此外，风险共担机制的缺失也是当前的难点。创新药普遍价格较高、赔付金额较大，仅依靠保险公司单独承担风险难以长期持续。由于风险共担机制的缺失，目前行业仍存在一定程度的“合规焦虑”，风险共担资金如何认定、药企价格优惠如何合规落地、疗效付费如何实施等问题尚缺乏统一规则。某种程度上存在“保险公司不敢收、药企不敢给”的现象。

朱俊生认为，现阶段多数产品仅是将商保创新药并入原有特药保障，本质属于保障范围扩容，产品端虽有进展，但完整的创新支付体系仍处于探索阶段。当前仅实现了药品纳入保险目录，配套体系尚未成型。想要充分发挥商保创新药目录的长期价值，还需补齐跨部门协同、药品入院、风险共担、TPA运营、数据治理等一系列基础设施。

“商保探路、医保接力”模式落地

值得关注的是，2026年基本医保目录调整迎来重要变革，商保创新药目录内品种可直接申报医保目录，“商保探路、医保接力”的梯度准入模式正式落地。

众托帮联合创始人兼总经理龙格分析指出，商保创新药目录已然成为创新药进入基本医保的前置预备通道，目录内药品彻底打破此前五年申报年限的政策限制，叠加预申报机制的落地，不仅大幅降低了创新药的基本医保准入门槛，更向医药行业与资本市场释放了稳定、可预期的长期政策信号。

在朱俊生看来，两大目录实现制度化衔接是本次医保目录调整的核心亮点。以往创新药上市后，主要依靠医保谈判实现落地。如果谈判未能成功，或者由于价格、预算影响等原因暂时无法进入医保，很多创新药往往面临较长时间的支付真空期。患者用不起，企业卖不动，创新价值也难以充分体现。

此次制度调整后，创新药开始拥有更加清晰的成长路径：获批上市后，可先进入商保创新药目录获得支付支持，在市场使用过程中积累真实世界数据和临床价值证据，再择机申报进入医保目录，实现更大范围覆盖。创新药支付体系由过去的“一步到位”，逐步转变为“分层覆盖、梯次准入”。

“商保不再只是医保之外的补充支付工具，而开始承担创新药早期支付平台和价值发现平台的功能。对于创新程度高、价格较高、暂时难以纳入医保的创新药，商保可以率先提供支付支持，帮助药品积累真实世界使用数据、疗效数据和经济学证据。医保则更多承担成熟阶段普惠支付的职责，在临床价值和支付价值充分验证后，实现更大范围的人群覆盖。”朱俊生表示，商保与医保的角色也在发生变化。

这一模式也契合国际成熟医保体系的发展思路。朱俊生介绍，由商保承接创新药早期支付与风险探索，医保负责成熟药品全民覆盖，二者分工协作、有序衔接，既能缓解医保基金运行压力，也能为医药创新构建多元、稳定的支付生态。

从长远看，商保创新药目录的目标不应只是成为一份药品名单，而是成长为连接医保、商保和创新药产业的支付平台。在朱俊生看来，只有当这些底层机制逐步成熟，商保创新药目录才能从“目录创新”走向“支付体系创新”。

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