按病种付费3.0版分组方案病种数量为何减少？DIP技术指导组组长答每经：覆盖病例数提高到95%

每经记者｜张宏    每经编辑｜陈旭    

9月2日，国家医保局召开按病种付费3.0版分组方案新闻发布会，正式发布《按病组（DRG）付费3.0版分组方案》和《按病种分值（DIP）付费3.0版分组方案》。

《每日经济新闻》记者注意到，DIP3.0版分组与2.0版相比，病种数量减少很多，这一变化的原因是什么？有哪些考虑？

发布会上，DIP技术指导组组长、首都医科大学国家医保研究院执行院长应亚珍就这一问题回答了《每日经济新闻》记者的现场提问。

发布会现场 图片来源：国家医保局

DIP3.0版覆盖病例数从92%提高到95%

应亚珍告诉《每日经济新闻》记者，DIP3.0版国家病种库包含的核心病种由2.0版的9520组调整到5125组，确实减少接近一半，但覆盖的病例数反而从92%提高到了95%。减少的主要原因是基于对病种数据的持续观察分析、地方改革经验积累、临床新技术应用带来的治疗操作变化等，以临床特征相似和资源消耗相近为原则，对部分主诊、部分手术操作进行了合并。

应亚珍表示，这次3.0版分组的总体考虑包括：

首先是制定先期分组。将器官移植、呼吸循环支持、低出生体重儿等资源消耗高、临床特征显著且对分组效能影响较大的病例实行先期分组，增强整个分组体系的稳定性。

其次是宜粗则粗做“并项”。主要有三种情形，一是诊断归类，对部分病例以主要诊断收敛。从四位码亚目归类为三位码类目，合并成组，这一变化对病种数量的影响比较大；二是对联合手术操作进行合并后成组；三是对诊疗路径相似、资源消耗相近的病种归并成“等支付病种”，拉大组间差异。通过并项形成的病种数是1725个，涉及2.0版6000多个病种。

应亚珍强调，由于疾病的复杂性、临床治疗的专业性和特殊性，相关方案也不是一味进行归并，而是用“诊断辅助细分”实现“宜细则细”。

“对于主要诊断相同，但因病情严重程度、治疗方式不同等因素导致资源消耗差异较大的病例，通过其他诊断进行细分。例如，对恶性肿瘤、烧伤、结核病等重点病种，结合疾病具体情况，依据辅助诊断进一步细分。此外，我们还增加了如‘开放性机器人援助操作’等医疗新技术应用相关的病种。”她表示。

综上，DIP3.0版在保持按“主要诊断+主要操作”分组这一基本规则不变的基础上，做了结构性调整。从结果来看，分组流程更加清晰，病种颗粒度更加契合临床实际，分组效能更高，对编码行为正向引导作用更好，与DRG分组技术融合发展的导向得到体现，对DIP地方病种库建设的指导意义更强，为DIP支付更加科学、精准奠定了基础。

不要将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩

《关于印发按病种付费3.0版分组方案的通知》对病种支付标准测算、结余留用等提出了具体要求。对此，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇指出，病种支付标准是医保部门依据病种分组结果，以历史医疗费用为基础测算形成，是医保与定点医疗机构结算该病种住院服务费用的标准。科学合理的支付标准能够体现医疗机构真实资源消耗水平，稳定医疗机构预期，方便开展成本管控、科室运营等管理。病种结余资金是按病种付费的支付标准与医疗机构按项目实际发生费用间的差额。因此，病种结余留用与病种支付标准是直接相关的。

根据医疗机构和地方医保部门反映的意见建议，《通知》中对支付标准和结余留用提出了明确要求。

黄心宇表示，一方面，要更加科学合理地测算病种支付标准。在完善病种付费总额管理基础上，结合医疗机构三年真实结算数据做好病种权重、费率的测算，原则上按前三年数据1∶2∶7的比例进行测算。

各地要根据医保基金运行、疾病谱变化、本地历史医疗数据以及医疗技术创新发展方向，综合考虑医疗服务价格调整、药品耗材集中带量采购、医保目录变化等因素，合理测算确定病种支付标准，使病种支付标准更加贴近临床实际。同时根据医疗机构反映的意见建议，明确在测算病种支付标准时，可结合医疗机构等级、专科特色、落实医保领域相关改革情况等因素，合理设定医疗机构调节系数，使医保支付水平与医疗机构的功能定位更加契合。

此外，对实行浮动费率的地区，鼓励探索向弹性费率转型，通过固定费率和浮动费率相结合，避免费率“完全浮动”影响医疗机构对基金的支付预期。

“另一方面，我们提出更加规范病种结余留用管理。结余留用机制是按病种付费的核心机制，也是基础性机制，是调动医疗机构主动参与支付方式改革的重要抓手。”黄心宇表示，医疗机构通过规范医疗行为使实际发生的消耗低于病种支付标准，产生的病种结余资金，各地医保部门应按程序以一定比例留用给医疗机构。

具体留用比例和方法由统筹地区根据基金运行、医疗服务提供情况等确定。国家医保局也将加强对地方指导，不断完善相关政策，通过结余留用机制激励医疗机构主动规范医疗服务行为，实现医保医疗相向而行。

黄心宇补充说，病种支付标准是医保部门根据客观发生的历史费用、基于患者群体数据形成的病种费用“均值”，支付方式改革不是医保的“控费”手段和目的，也不可能要求每一个病例发生的费用都不超过支付标准。

医疗机构内部管理时，也不要将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩，简单粗暴地将“超支付标准”的部分让医生承担，从而影响正常诊疗行为，损害参保患者的正当利益。

“希望广大医疗机构能够和医保部门携手并肩，将病种付费作为加强医院内部管理，提高运行质效的工具和手段，实现医保、医疗高质量发展。”黄心宇强调。

封面图片来源：国家医保局